Osteoporose (Knochenschwund)

Die Osteoporose (v. altgr. οστεον „Knochen“ und πωρος „hart“) ist eine häufige Alters-Erkrankung des Knochens, die ihn für Brüche (Frakturen) anfälliger macht. Die auch als Knochenschwund bezeichnete Krankheit ist gekennzeichnet durch eine geringe Knochenmasse und den übermässig raschen Abbau der Knochensubstanz und -struktur. Die erhöhte Frakturanfälligkeit kann das ganze Skelett betreffen.

An der Erkrankung leidet fast die Hälfte der über 70-jährigen (Frauen mindestens zweimal so häufig wie Männer), doch kann sie in Zusammenhang mit Calciummangel oder anderen Krankheiten auch schon in jüngeren Jahren auftreten.

Häufige Folgen der Osteoporose sind Knochenbrüche. Nach Häufigkeit sortiert sind dies:

1. Wirbelkörper-Einbrüche (Sinterungen)
2. Hüftgelenks-nahe Oberschenkelknochenbrüche (u. a. Schenkelhalsfraktur)
3. Handgelenks-nahe Speichenbrüche (distale Radiusfraktur)
4. Oberarmkopfbruch (subcapitale Humerusfraktur)
5. Beckenbruch

Ausserdem besteht eine vermehrte Anfälligkeit für sonstige Frakturen.

Ursachen

Knochen im Querschnitt

Die Knochenmasse nimmt etwa in den ersten 30 Lebensjahren zu (in der Jugend wird Knochen aufgebaut), erreicht dann einen Höhepunkt und fällt in den späteren Lebensjahren langsam wieder ab. Die Osteoporose entsteht meist aus einer unzureichenden Knochenbildung in jungen Jahren und/oder einem beschleunigten Abbau in späterer Zeit. Ursachen dafür können sein:

• familiäre Veranlagung (Verwandte mit Osteoporose)
• Mangel an Sexualhormonen (durch eine Störung des Gleichgewichts zwischen Knochenaufbau und Knochenabbau kommt es zum Verlust an Knochenmasse); in diese Gruppe gehört auch die postmenopausale Osteoporose und ein Teil der Osteoporose beim Mann.
• bösartige Erkrankungen des Knochenmarks, Plasmozytom, oder Metastasen die sich primär in einer schnellen Abnahme der Knochendichte niederschlagen
• Schilddrüsenüberfunktion, übermässige Cortisol-Produktion der Nebennierenrinde (Morbus Cushing)
• Störungen der Nebenschilddrüse
• Ernährungsfehler, also Mangel an Calcium und Vitamin D (Calcium gibt dem Knochen seine Festigkeit und Vitamin D regelt die Aufnahme von Calcium aus der Nahrung)
• Perniziöse Anämie, Vitamin B12-Mangel
• Folsäuremangel^[1]
• Untergewicht
• Bewegungsmangel, da durch die bei Bewegung auftretenden Maximalkräfte (insbesondere beim Springen, oder bei geeignetem Training mit Zusatzgewichten) die Knochenmasse und vor allem die Knochenfestigkeit vergrössert wird (Mechanostat)
• Tabakrauch ^[2]
• übermässiger Alkoholkonsum
• regelmässiger Gebrauch bestimmter Medikamente, z. B. hochdosiertes orales Cortison (u.a. zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen) oder Heparin (zur Hemmung der Blutgerinnung). Diese Gefahr ist bei unfraktioniertem Heparin deutlich höher als bei niedermolekularem Heparin.
• Fleischreiche, gemüse-/obstarme Ernährung scheint ungüstig zu sein. Es wird ein Zusammenhang des Knochenstoffwechsels mit dem Säure-Basen-Haushalt vermutet ^[3].
• Konsum von phosphathaltigen Colagetränken könnte ein Risiko darstellen, allerdings korreliert starker Colakonsum mit einer kalziumarmen Ernährung ^[4].

Diagnostik

Zur Diagnose wird die Knochendichtemessung herangezogen, bei der der T-Wert ermittelt wird. Dies ist ein statistischer Wert, der einen Vergleich des gemessenen Knochendichtewertes mit der Population junger erwachsener Frauen und eine Aussage zum Bruchrisiko ermöglicht. Zur Messung der Knochendichte (BMD - engl. für bone mineral density) stehen verschiedene Techniken zur Verfügung: Am meisten verbreitet ist die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA oder DEXA - engl. dual-energy-x-ray-absorptiometry). Auf ihr basiert auch die Definition der WHO und mit ihrer Hilfe wird der T-Wert ermittelt. Eine weitere Methode stellt die quantitative Computertomographie (QCT bzw. pQCT) dar. Die Messung der Knochendichte mittels Ultraschall, dem sogenannten quantitativen Ultraschall (QUS) ist höchst umstritten und nur in ganz wenigen Fällen überhaupt aussagekräftig. Die Aussagekraft für DXA und QCT ist hingegen gut belegt. Die Messung der Knochendichte zur Früherkennung ist keine Leistung der gesetzlichen Kassen, der Versicherte muss sie selbst bezahlen, wenn kein Knochenbruch ohne Unfall (Ermüdungsbruch) bei Verdacht auf Osteoporose vor der Messung vorliegt.

Krankheitsverlauf und Prognose

Die Osteoporose ist eine zunächst unmerklich verlaufende Erkrankung, die aber im Fall von Knochenbrüchen, insbesondere bei alten Menschen, eine hohe Krankheitsbelastung (Schmerzen, Bettlägerigkeit, manchmal dauerhafte Immobilisierung) bedeutet.

Man unterscheidet zwischen primärer und sekundärer Osteoporose. Zur wesentlich häufigeren primären Osteoporose zählen die postmenopausale (oder postklimakterische) Osteoporose und die Altersosteoporose (Involutionsosteoporose). Die sekundäre Osteoporose tritt unter anderem als Folge von Stoffwechselerkrankungen oder hormonellen Störungen auf.

Man geht davon aus, dass in Deutschland etwa 30 % aller Frauen nach dem Klimakterium an primärer Osteoporose erkranken. Für Männer ist ab dem 70. Lebensjahr die Altersosteoporose ein ebenso häufiges Krankheitsbild. Typische Merkmale der Osteoporose sind eine Abnahme der Knochenmasse und Verschlechterung der Knochenarchitektur sowie als deren Folge eine Abnahme der Knochenstabilität. Dies führt zu einer erhöhten Gefahr von Knochenbrüchen. Knochenbrüche bei Osteoporose finden sich insbesondere an den Wirbelkörpern der Wirbelsäule, am Oberschenkelhals und am Handgelenk. Die Heilung von Knochenbrüchen bei Osteoporose ist nicht gestört, der Zeitrahmen ist der gleiche wie bei nicht erkrankten Menschen. Die Folgen der Brüche können jedoch vor allem bei Älteren nachhaltig sein und durch Folgeerkrankungen wie Lungenentzündung oder Lungenembolie zum Tode führen.

Behandlungsmöglichkeiten und Prävention

Lebensweise

Körperliche Aktivität schützt vor Knochenschwund. Daneben fördert ausreichendes Sonnenlicht die Vitamin-D-Produktion der Haut.

Ernährung

Zur Prävention trägt eine vermehrte Calcium-Aufnahme von etwa 1 g/Tag bei (Basistherapie DVO).

Als Bestandteil der Basistherapie empfehlen die internationalen Leitlinien ferner die Einnahme von Vitamin D (Ergo- und Cholecalciferol, nicht aber Metabolite wie 1-alpha- oder 1,25-Dihydroxy-Vitamin D). Starker Alkohol- und Tabakkonsum soll vermieden werden ^{[5] [6] [7]}.

Pharmakotherapie

Nach den Leitlinien des DVO wird empfohlen:

• Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat und Risedronat, (Handelsnamen Fosamax^®, Fosavance^®, Bonviva^®; und Actonel^®)
• Selektive ÖstrogenRezeptorModulatoren (SERM): Raloxifen (Handelsname Evista ^®) (nur zur Verhinderung von Wirbelkörperfrakturen)

oder

• Parathormon (Parathormon, Handelsname Preotact^® und Teriparatid = Parathormonanalogon, für Spezialindikationen, Handelsname Forsteo^®)
• Strontiumranelat (Zulassung von Protelos^® seit 2004; die Knochendichtemessungen zeigen durch die Einlagerung von Strontium höhere Werte, was aber für die Verlaufsbeurteilung in der Praxis nicht relevant ist). Aktuell liegen für Strontiumranelat die längsten kontrollierten klinischen Untersuchungen vor.

Auch in Verwendung, jedoch nicht vom DVO empfohlen sind

• Calcitonin, kaum noch verwendet, der Nutzen ist schlecht belegt. Ausserdem kommt es meistens zu schweren Allergiesymptomen bei der Behandlung.
• STH (Wachstumshormon), kein Nutzen belegt; evtl. problematische Nebenwirkungen.
• Fluoride (veraltet; entwickelt harte, aber spröde Knochen, die Stabilität wird nicht besser)
• Östrogene werden seit der Kritik an der Hormonersatztherapie nur eingeschränkt für diese Indikation verwendet.
• Vitamin D-Metabolite wie 1-alpha- oder 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Nutzen bei postmenopausaler Osteoporose nicht eindeutig belegt, teuer, problematische Nebenwirkungen; 1,25-Vitamin D (Calcitriol) ist wirksam und indiziert bei bestimmten Knochenerkrankungen im Rahmen fortgeschrittener Nierenerkrankungen).

Seit Oktober 2007 ist in Europa auch das Bisphosphonat Zoledronsäure zur Behandlung der Osteoporose zugelassen. Es wird als einmal jährliche Infusion angewandt. Bei der Erstellung der aktuellen Leitlinien zur Osteoporose lag diese Zulassung noch nicht vor.

Verhinderung von Brüchen

Eine effektive Methode, um osteoporotischen Oberschenkelhalsfrakturen vorzubeugen, ist der Einsatz von Hüftprotektoren.

Alternativmedizin

Zur Vorbeugung bzw. Behandlung von Osteoporose gibt es auch verschiedene Verfahren der alternativen Medizin, die jedoch keine Wirksamkeitsnachweise nach wissenschaftlichen Kriterien erbringen konnten. Die Behandlungskosten dieser Verfahren werden entsprechend auch kaum von Krankenkassen getragen.

• Basische Ernährung oder die Einnahme von Basensalzmischungen. Eine Übersäuerung des Körpers soll nach Angaben von Anhängern dieser Behandlungsmethode zu verstärktem Knochenschwund führen, da Calciumsalze als Puffersubstanzen Verwendung finden ^[8]. Es wird der Verzicht auf Bohnenkaffee, Schwarztee, Alkohol, Cola- und Limonadengetränke, tierisches Eiweiss (Fleisch, Wurst, Fisch), Fast Food und Fertiggerichte, die meisten Milchprodukte, Industriezucker, Süssstoffe, Süssigkeiten, Weissmehl und Weissmehlprodukten, Erdnüsse, Paranüsse usw. empfohlen und eine säurehemmende oder basenbildende Nahrung veordnet, bestehend etwa aus Gemüse- und Fruchtsäften, Kräutertee, Gemüse und Blattsalaten sowie Früchten.
• Magnetfeldtherapie: pulsierende elektromagnetische Felder sollen den Knochenaufbau stimulieren.
• Vibrationstraining - auch biomechanische Stimulation (BMS): sie wurde ursprünglich zur Behandlung von russischen Kosmonauten entwickelt: Die zu behandelnde Person steht auf einer Platte, die in einem Frequenzbereich von 20 bis etwa 50 Hz vibriert und durch den Dehnreflex Muskelkontraktionen hervorruft. Die dabei auftretenden Kräfte sollen den Knochen zum Wachstum stimulieren (Mechanostat), erste, einzelne wissenschaftliche Untersuchungen hierzu liegen vor, z.B.: ^[9].

Wirtschaftliche Aspekte

Mit jährlich etwa 2,5 bis 3 Mrd. Euro an direkten und indirekten Krankheitskosten in Deutschland hat die Osteoporose auch ein grosses volkswirtschaftliches Gewicht. Deshalb wurde sie von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf die Liste der zehn wichtigsten Erkrankungen gesetzt.

Von Kritikern wird angeführt, dass die Neubewertung der Osteoporose in den letzten Jahren durch die Pharmaindustrie gesteuert sei, die einen Absatzmarkt für neue Medikamente schaffen wolle (Disease Mongering). Andererseits lässt sich erst seit etwa 1985 die Knochendichte zuverlässig messen. Erst seitdem ist es überhaupt möglich, das Krankheitsbild schon vor dem Auftreten von Knochenbrüchen adäquat zu erfassen.

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Stand: November 2006