Brustkrebs (Mammakarzinom)

Brustkrebs (Synonym: Mammakarzinom) ist ein von den (Epithel-)Zellen der Drüsenläppchen oder der Milchgänge ausgehender bösartiger Tumor.
Bei Tieren spricht man vom Gesäugekarzinom.

Von den Malignomen der Frau entfallen ca. 25% auf das Mammakarzinom, es ist damit die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Sie betrifft jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens. Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter, es sind jedoch zunehmend auch junge Frauen betroffen. Pro Jahr treten ca. 110 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen auf, das sind in Deutschland etwa 47.000 Fälle.
Bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ist Brustkrebs die häufigste Todesursache in der westlichen Welt. In Deutschland sterben jährlich ca. 19.000 Frauen an Brustkrebs.^[1] Konkret erkrankten 2004 mehr als 55.000 Frauen neu an Brustkrebs und an den Erkrankungsfolgen sind im selben Jahr insgesamt 17.592 Frauen verstorben.^[2]

Auch Männer können an Brustkrebs erkranken; hier ist das Auftreten jedoch sehr selten. In Deutschland sind nach Schätzungen ca 400 Männer pro Jahr betroffen. Im Schnitt erkranken sie 10 Jahre später als Frauen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ätiologie (Ursache) des Mammakarzinoms ist nicht bekannt.
Genetische Faktoren scheinen ebenso eine Ursache zu spielen wie äussere Einflüsse (Lebensgewohnheiten, Ernährung usw.). Die Mutation der Tumorsuppressorgene BRCA-1 auf Chromosom 17q und BRCA-2 auf Chromosom 13q erhöht das Erkrankungsrisiko um den Faktor 10 bis 20. Bei 80% der familiär vererbten Erkrankungen finden sich Mutationen von BRCA-1. Mutationen dieses Gens gehen zusätzlich mit einem erhöhtem Risiko eines Ovarialkarzinoms einher. Eine geringere Rolle scheinen jüngeren Daten zufolge auch Mutationen des ATM-Gens (verantwortlich für die Ataxia teleangiectatica) und eine Mutation des neu entdeckten Gens BRIP-1 zu spielen. ^[3]

Seit den 1930er Jahren wurde auch nach einem Brustkrebsvirus gesucht, das bei Frauen diese Erkrankung verursachen könnte, analog dem Maus-Mammatumorvirus, das gutartige Brusttumore bei Mäusen auslöst. Die Suche und die Charakterisierung eines derartigen Virus ist jedoch nicht abgeschlossen und eine Entstehung von Brustkrebs im Rahmen einer bestimmten viralen Infektion auch bislang nicht sicher nachgewiesen.

Das Risiko bei der Einnahme der Antibabypille ist nicht vollständig geklärt, allerdings zeigt die Nurses' Health Study und andere grosse prospektive und retrospektive Studien eine moderate Erhöhung des Risikos bei einer Einnahme von mehr als fünf Jahren (relatives Risiko von 1,2 bis 1,4).
Geographische Unterschiede sind möglicherweise durch Lebensgewohnheiten (Ernährung u.a.) bedingt, da sich das Risiko von Migranten nach wenigen Generationen dem der Heimatbevölkerung angeglichen hat.
Mammographie-Untersuchungen führen zu keiner signifikanten Risiko-Steigerung.

Eine aktuelle Metastudie über den Zusammenhang zwischen Mutterschaft, Stillen und Brustkrebsrisiko ergab, dass mit zunehmender Kinderzahl und zunehmender kumulierter Stillzeit das Risiko, ein Mammakarzinom zu entwickeln, signifikant sinkt.

Die Tabelle soll eine Übersicht über die Risikofaktoren geben:
(nach: Gynäkologie und Geburtshilfe (Stauber und Weyerstahl), Thieme/MLP 2005)

Einige neuere Studien schreiben auch dem dauerhaften Tragen von Büstenhaltern eine Erhöhung des Erkrankungsrisikos zu. ^[5]

Diagnose

Wenn man Veränderungen in Ihrer Brust bemerkt, schlägt der Arzt (je nach Alter) eine Mammasonographie d.h. eine Ultraschalluntersuchung der Brust oder eine Mammographie vor. Die Sonographie wird vor allem bei jüngeren Frauen angewendet, da bei ihnen der Anteil an Drüsengewebe höher ist. Bei älteren Frauen steigt die Zunahme des Fettgewebes und die Ultraschalldarstellung wird ungenau. Daher wird hier eine Mammographie vorgenommen. Dies ist eine spezielle Röntgenuntersuchung der Brust, die auch Tumore aufdecken kann, die zu klein zum Ertasten sind. Wenn Sie einen Knoten in Ihrer Brust haben, muss Ihr Arzt bei Ihnen möglicherweise eine kleine Gewebeprobe entnehmen und unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersuchen. Dieser Vorgang wird Biopsie genannt. Manchmal wird diese Biopsie auch durchgeführt, indem eine Nadel in das entsprechende Brustgewebe eingeführt und etwas Gewebe ausgestanzt wird. Falls diese Biopsie zeigt, dass Krebs vorliegt, müssen unbedingt bestimmte Tests (man nennt sie Östrogen- und Progesteronrezeptorentest) an den Krebszellen durchgeführt werden.

Früherkennung und Screening

Die Vorsorgeuntersuchung der Brust durch einen Arzt ist Bestandteil des gesetzlichen Krebs-Frühuntersuchungsprogramms ab dem 30. Lebensjahr. Dagegen ist die Selbstuntersuchung der Brust nicht geeignet, Brustkrebs im frühen Stadium zu erkennen; ein fehlender Tastbefund schliesst eine Tumorerkrankung nicht aus. Die Selbstuntersuchung der Brust trägt im Gegensatz zur Screening-Mammografie auch nicht zur Senkung der Sterblichkeit an Brustkrebs bei. ^[6]

Blinde Menschen verfügen in der Regel über einen überdurchschnittlich ausgeprägten Tastsinn. Diese besondere Fähigkeit könnte in Zukunft für die (Früh-) Erkennung von Brustkrebs nutzbar gemacht werden. Im Rahmen des in Nordrhein-Westfalen stattfindenden Modellprojektes "Discovering hands" (Entdeckende Hände) laufen bereits erste Versuche. Bei Erfolg ist die Entwicklung eines neuen Berufsfeldes für blinde Frauen denkbar, für 2008 ist der Start eines regulären Ausbildungskurses geplant.

Die Mammografie ist der wesentliche Bestandteil der Früherkennung und Grundlage des bevölkerungsbezogenen Brustkrebs-Screening. In Deutschland wird derzeit ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm aufgebaut, und zwar auf der Grundlage der „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings“. Insgesamt 89 dieser Einheiten sind bis Ende 2007 in ganz Deutschland geplant. In einigen Regionen wird ein Mammographie-Screening bereits für die Zielgruppe (Frauen zwischen 50 und 69 Jahren) angeboten.

Zusätzlich zur Untersuchung der Brust und zur Mammografie wird insbesondere bei jüngeren Frauen eine Ultraschalluntersuchung der Brust durchgeführt, da es Tumoren gibt, die in der Mammografie nicht auffallen. Etwa 10-15% der Karzinome sind nicht in der Mammografie sichtbar, können aber bei der Ultraschall-Untersuchung eventuell entdeckt werden.

Symptome

Ein Arztbesuch ist dringend zu empfehlen, wenn man folgende Symptome bemerkt:

• neu aufgetretener, unscharf begrenzter Knoten
• Verhärtungen oder derbe Stelle der Brust
• neu aufgetretene Grössen- und Umrissveränderungen der Brüste (Seitenvergleich!)
• ein unterschiedliches Verhalten der Brüste beim Heben der Arme, das für Sie neu ist
• Vorwölbung oder Verdickung einer Brust
• eine plötzlich auftretende, nicht mehr abklingende Rötung einer Brust
• Hauteinziehungen oder Apfelsinenhaut (verdickte Haut mit eingezogenen Stellen)
• Einziehung oder Hautveränderungen der Brustwarze
• Absonderungen aus der Brustwarze
• Knoten in der Achselhöhle
• Ekzemartige Veränderung der Brustwarze mit blutiger Sekretion
• Leistungsknick
• Knochenschmerzen

Sehr gute Erklärung in Bild und Ton unter: [2]

Stadieneinteilung

Mammographie eines Mammakarzinoms des Stadiums T1b

Die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt wie bei anderen Tumoren nach der TNM-Klassifikation. Das geschieht auf der Grundlage der bildgebenden Verfahren und der entnommenen Proben/Lymphknoten/des OP-Präparates. Für den Brustkrebs sieht die Einteilung folgendermassen aus:

• T (Tumorgrösse)
  • T0: kein Tumor nachweisbar
  • Tis: Carcinoma in situ, nicht invasiv
  • T1: Der Tumor ist nicht grösser als 2 cm
    • T1a: 0,1 bis 0,5 cm
    • T1b: > 0,5 bis 1 cm
    • T1c: > 1 bis 2 cm
  • T2: Tumor mit einem Durchmesser von > 2 bis 5 cm
  • T3: Der Tumor ist grösser als 5 cm
  • T4: Tumor jeder Grösse mit Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut

• N (Nodes = Befallene Lymphknoten)
  • N0: keine befallenen Lymphknoten
  • N1: Metastasen in 1-3 Lymphknoten der Achsel
  • N2: Metastasen in 4-9 Lymphknoten der Achsel
  • N3: Metastasen in 10 oder mehr Lymphknoten der Achsel oder unter/über dem Schlüsselbein

• M (Fern-Metastasen)
  • M0: keine Metastasierung in andere Organe
  • M1: Fern-Metastasen vorhanden, meist in Knochen, Lunge, Leber oder Gehirn

Manchmal gruppiert man die TNM-Befunde:

Stadium I

T1, N0,M0

Stadium II

IIA: T0-1,N1,M0 oder T2,N0,M0

IIb: T2,N1,M0 oder T3,N0,M0

Stadium III

IIIA: T3,N1,M0 oder T0-3,N2,M0

IIIB: T4, jedes N-Stadium,M0

IIIc: jedes T-Stadium,N3,M0

Stadium IV

jedes T-Stadium, jedes N-Stadium, M1

Zertifizierte Brustzentren

Die Deutsche Krebsgesellschaft will mit der Vergabe des Qualitätssiegels „Zertifiziertes Brustzentrum“ dafür sorgen, dass Patienten sicher sein können, in dem zertifizierten Zentrum nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft behandelt zu werden.Mit dem Zertifizierungsverfahren will die Deutsche Krebsgesellschaft dafür sorgen, dass sich die Versorgungssituation für Patienten, die an Brustkrebs erkrankt sind, deutlich verbessert. Der Begriff „Brustzentrum“ ist nicht geschützt und jede Klinik kann ihn verwenden, ohne dass er Aufschluss über die Qualität des Angebotes gibt.

Die Deutsche Krebsgesellschaft hat dafür in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Senologie (Senologie: Lehre von den Brusterkrankungen) einen Anforderungskatalog für Brustzentren entwickelt, der europäische Richtlinien mit einbezieht („EUSOMA“-Kriterien für Brustzentren) und darüber hinaus die Dokumentation der Behandlungsergebnisse fordert. Diese inhaltlichen Anforderungen wurden in einem Katalog „Fachliche Anforderungen für Brustzentren“ zusammengefasst und in Probe- und Pilotzertifizierungen an vier Brustzentren in Deutschland überprüft.

Zusätzlich fordert die Krebsgesellschaft, dass das Brustzentrum ein anerkanntes Qualitätsmanagementsystem eingeführt hat, d.h. das Brustzentrum hat sich optimal auf der Grundlage international anerkannter Richtlinien (z.B. DIN ISO 9001) organisiert, arbeitet kontinuierlich an Verbesserungen und die Organisationsstruktur wird jährlich extern durch eine staatlich zugelassene Gesellschaft (z.B. TÜV, DEKRA, NIS-Zert u.a.) überprüft.

Nur wenn das Brustzentrum ein extern anerkanntes Qualitätsmanagementsystem eingeführt hat und die „Fachlichen Anforderungen für Brustzentren“ erfüllt sind, wird das Qualitätssiegel „Zertifiziertes Brustzentrum“ vergeben.

Eine grobe Orientierung, ob ein Zentrum qualitative Mindeststandards erfüllt, können Sie den folgenden Fragen entnehmen. Sie stellen einen Auszug aus den „Fachlichen Anforderungen für Brustzentren“ dar.

• Checkliste für den Patienten
  • Hat das Brustzentrum ein Qualitäts-Zertifikat (Qualitätsmanagementsystem z.B. nach ISO DIN 9001) erworben?
  • Finden regelmässig interdisziplinäre Tumorkonferenzen statt, auf denen Vertreter der beteiligten Fachgebiete gemeinsam die Therapiestrategie festlegen? Teilnehmer: Brustoperateure (Gynäkologe, Chirurg), Röntgendiagnostiker, internistischer Onkologe (= Krebsspezialist), onkologisch versierter Gynäkologe, Strahlentherapeut, Pathologe
  • Kommen die Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften zur Anwendung?
  • Wird ein Termin in der Brustsprechstunde innerhalb von max. zwei Wochen vergeben, beträgt die Wartezeit in der Brustsprechstunde unter max. 60 Minuten und wird das endgültige Ergebnis einer Gewebeprobe innerhalb von max. einer Woche durch den Arzt persönlich mitgeteilt?
  • Werden die Operationen von Brustoperateuren vorgenommen, die mindestens 50 Brustoperationen pro Jahr durchführen?
  • Werden mindestens 50 Prozent der Operationen brusterhaltend durchgeführt und besteht Zugang zu brustaufbauenden Operationsverfahren?
  • Werden pro Jahr mindestens 150 Neuerkrankungen an Brustkrebs in dem Zentrum behandelt?
  • Arbeitet in den beteiligten Fachgebieten mindestens ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung für das Brustzentrum? Pathologe: kann mindestens 300 feingewebliche Brustkrebsbefunde vorweisen, Strahlentherapeut: Nachweis regelmässiger zertifizierter Fortbildungen, internistischer Onkologe und gynäkologischer Onkologe: Internist mit Teilgebietsbezeichnung „Hämatologie/Onkologie“, Gynäkologe: mit Nachweis von mind. 400 durchgeführten Chemotherapien, Radiologe: nimmt am Brustkrebsscreening teil und befundet mind. 3000 Mammografien pro Jahr.
  • Werden die Behandlungsergebnisse (ereignisfreie Überlebenszeit, Anzahl der Rezidive, Lebensdauer, Lebensqualität etc.) vollständig dokumentiert?
  • Ist der Zugang zu einer psychologischen Betreuung, einem Sozialarbeiter und zu Selbsthilfegruppen gegeben? Wird nach der Diagnosestellung der Therapieplan gemeinsam mit der Patientin festgelegt und wird Gelegenheit zum Einholen einer Zweitmeinung gegeben?

Link der deutschen Krebsgesellschaft e.V. über Brustzentren in Deutschland [3]

Therapie

Bei ca. 70-80% der Patientinnen ist eine brusterhaltende Therapie möglich, bei der der Tumor mit einem Sicherheitsabstand unter Belassung des übrigen Brustdrüsenkörpers entfernt wird. Anschliessend wird eine Strahlentherapie der gesamten Brust durchgeführt. Ist eine brusterhaltende Therapie nicht möglich (Tumor im Verhältnis zur Brust sehr gross, mehrere Knoten, Patientenwunsch), wird der gesamte Brustdrüsenkörper entfernt (Mastektomie, d.h. Brustamputation). Dann kann auf eine anschliessende Bestrahlung verzichtet werden.

Für die Weiterbehandlung und zur Beurteilung der Prognose werden auf der betroffenen Seite zumeist die Achsel-Lymphknoten entfernt und untersucht. Um hierbei unnötige Lymphknoten-Entfernungen zu vermeiden, kann - sofern der Tumor eine bestimmte Grösse nicht überschreitet - auch zunächst nur ein einzelner (sog. Sentinel-oder Wächterlymphknoten) entfernt und untersucht werden. Dazu wird um den Tumor herum Farbstoff oder ein Radionuklid injiziert und so der Lymphabfluss und damit auch die erste Lymphknotenstation dargestellt. So kann gezielt diese erste Station des Lymphabflusses aus dem Tumor entfernt werden.Sollte diese von Krebszellen befallen sein, werden erst dann die übrigen Lymphknoten entfernt.

Gegenwärtig ist bei über 90% aller Patientinnen eine Chemotherapie notwendig. Dabei handelt es sich oft um eine Behandlung mit FEC oder TEC. Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt.

Bei hormonpositiven Tumoren erfolgt zusätzlich eine Antihormon-Behandlung mit selektiven Östrogenantagonisten wie Tamoxifen oder Aromatasehemmern wie Arimidex, die jedoch erst nach der Chemotherapie beginnen sollte. Wegen der hohen Kosten von Arimidex (30-mal teuerer) und der deutlich kürzeren klinischen Erfahrung mit diesem Medikament ist gegenwärtig Tamoxifen der Goldstandard. Neuesten Studien zu Folge scheint Arimidex etwas bessere Ergebnisse zu zeigen in Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben bei jedoch leicht erhöhten Nebenwirkungen (Osteoporose mit der Folge von Knochenbrüchen). Eine gleichzeitige Behandlung mit beiden Mitteln ist nicht sinnvoll.

Leider treten häufig Rezidive (gleiche Brust) oder Metastasen auf. Während Rezidive gut therapierbar sind, kommt es bei Metastasen gewöhnlich zu keiner Heilung. Dabei haben Lungen- und Lebermetastasen eine deutlich schlechtere Prognose als Knochen- und Hautmetastasen.

Für eine einheitliche Qualität bei der (Nach-)Therapie bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit 2003 Disease-Management-Programme (DMP) an. Die teilnehmenden Ärzte orientieren sich bei der Therapie an den jeweils aktuellen Leitlinien zur Behandlung und Nachsorge des Brustkrebses. Eine Teilnahme ist bei allen Ärzten möglich, die sich diesen qualitätssichernden Programmen angeschlossen haben. Informationen über teilnehmende Ärzte und/oder angeschlossene Krankenhäuser sind bei jeder gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten. Für die Patientinnen bedeutet die Teilnahme an diesem Programm eine Einschränkung der freien Arztwahl.

Im Jahre 1998 wurde der Wirkstoff Trastuzumab (Handelsname Herceptin^®) in den USA und 2000 in der Europäischen Union für Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Er ist ein therapeutischer monoklonaler Antikörper gegen den Wachstumsrezeptor HER2/neu auf der Zelloberfläche von Krebszellen und ist zur Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs zugelassen, wenn die Tumorzellen vermehrt HER2/neu auf ihrer Zelloberfläche ausbilden (exprimieren), was bei etwa jeder vierten Brustkrebspatientin der Fall ist. Studien ergaben, dass mit dieser soganannten Targeted-Therapy-Substanz das Risiko eines Rückfalls um etwa 50 % gemindert werden konnte. Seit 2005 deutet sich in klinischen Studien an, dass auch Frauen ohne Metastasen profitieren, wenn sie unter HER2-positivem Brustkrebs leiden.

Prognose

Etablierte Prognosefaktoren sind die sog. St. Gallen-Kriterien zur Einschätzung eines Tumors. Dabei wird der Lymphknotenbefall, die Tumorgrösse, der Differenzierungsgrad, der Hormonrezeptorstatus und das Alter der Patientin berücksichtigt.

Bei nodalnegativem Brustkrebs (d.h. nicht von Brustkrebszellen befallenen Lymphknoten) betragen die langfristigen Heilungschancen ca. 85%.

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Stand: November 2006